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起付标准、门(急)诊危重病范围、三个目录的介绍

起付标准

  参保人符合医保规定的住院医疗费或特殊疾病门诊医疗费达到规定的起付线时统筹基金才开始支付。规定的统筹基金起付线即为起付标准。

  统筹基金的起付标准按参保人就医的医院等级确定,即:

  一级医院为200元;二级医院为440元;三级医院为880元。(举例:西南医院、新桥医院、重医附属医院为三级医院,沙区医院为二级医院,本校医院为一级医院)

普通门诊起付标准为800元。

  

门(急)诊危重病范围

  猝死、心肺脑复苏、昏迷、休克、晕厥、急性眩晕综合症、急性心肌梗死、心绞痛、急性心力衰竭、严重心律不齐、高血压危象、急性重症心肌炎、急性心包填塞、急性呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、支气管哮喘急性发作、哮喘持续状态、咯血、肺栓塞、自发性气胸、急性上消化道出血、急性胃扩张、胃肠道穿孔、自发性食管破裂、急性胰腺炎、胆石症急性发作、急性化脓性胆管炎、严重的水电解质紊乱和酸碱平衡失调、低血糖性昏迷、内分泌危象、弥散性血管内凝血、急性肾功能衰竭、急性尿潴留、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞、癫痫病发作、颅内高压综合征、重症肌无力危象、急性中毒(包括工业、农业、日常生活化学性毒物、植物性和动物性毒物中毒)、颅脑创伤、开放性骨折、颈椎神经损伤、脊柱外脊髓神经损伤、急性动脉栓塞、肾、输尿管及膀胱损伤、电击伤、重症中暑、宫外孕、卵巢黄体破裂、卵巢肿瘤扭转、卵巢子宫内膜异位囊肿(巧克力囊肿)破裂、子宫穿孔、子宫破裂、上颌骨、下颌骨、颧骨及颧骨弓骨折、急性化脓性颌骨骨髓炎、眼球穿通伤、化学性眼烧伤、眼底中央动脉阻塞及中央静脉栓塞、球后视神经炎、急性闭角型青光眼、眶底骨折、中耳炎颅内并发症、气管及食道异物、喉外伤、急性喉软骨骨折、急性喉阻塞。

 

三个目录

  医疗费用共分为三部分:药品费用、诊疗项目费用、医疗服务设施费用,医保据此制订三个目录。每个目录的费用又分为统筹基金可支付、部分支付、不予支付三类。

  1. 药品目录

  参保人用药范围,以《重庆市基本医疗保险药品目录》为依据。该目录中的西药和中成药分甲类药品和乙类药品,均使用通用名。甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、安全、疗效好,同类药品中价格低的药品;乙类药品是可供临床治疗选择使用、疗效好,同类药品中比甲类药品价格略高的药品。

  临床使用西药时需药名、剂型均与医保药品目录相符,中药只需药名与医保药品目录相符。否则,按目录外药品对待。

  药品目录对应当限制使用的药品,分别作出了限制适应症或限制处方权的规定。

  甲类药品费用属“可支付”,全部进入报销范围;乙类药品和民族药药品费用属“部分支付”,须经参保人或其家属签字同意,其费用由参保人先自付20%,再进入报销范围。

  凡使用目录外的药品一律自费,并须使用非医保专用处方,单独计价收费。

  抢救用药规定见“九、就医和结算 9. 门(急)诊危重病抢救”。

  处方药品限量:急性病不超过3天,常见病不超过5天,慢性病不超过14天, 特殊疾病不超过30天。参保人出院带药(以出院第一诊断疾病所需药物为主)不超过7天剂量。

  2. 诊疗项目目录和服务设施目录

  诊疗项目和服务设施费用支付规定按照《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》执行。

  属于部分支付费用的诊疗项目(如CT、核磁共振 、彩色多普勒 、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等),先由参保人员按规定比例自付后,统筹基金再按医保规定支付。

  医保不予支付费用的诊疗项目和服务设施系指非临床必需、效果不确定,或者属于特殊医疗服务范围的诊疗项目、非诊疗必需的辅助性的设施设备等,或有明文规定的医保不予支付费用的诊疗项目和服务设施。

  不予支付费用的诊疗项目如体检费、出诊费、院内外会诊费、点名手术附加费、各种医疗咨询、医疗鉴定、预防、保健性的诊疗项目,PET检查、电子束CT、X刀、γ刀,各类器官或组织移植的器官源或组织源,除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官或组织移植,打鼾、唇裂、近视眼治疗等。

  医疗服务设施支付范围仅为床位费,生活服务设施费用不予支付。普通床位费标准:三级医院12元/天,二级医院11元/天,一级医院9元/天。超标准部分,由参保人自付,低于此标准的,按实际费用支付。

  医保不予支付费用的生活服务设施项目及费用如急救车费、水电费、住院陪护费、生活用品及生活料理费、电视费、门诊煎药费、特别营养费、卫生器具费、院内各项保险费、一次性床单、被套、枕套、尿布等费用。