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统筹基金(住院、特病统筹基金)支付范围、支付比例

统筹基金:是指参保单位缴纳的医保费,除按规定比例划入个人账户外,其余部分建立统筹基金,列入财政专户,由医保中心统一管理、支付。

 

  统筹基金用于支付参保人住院和特殊疾病门诊超过起付标准的医疗费用。统筹基金不支付普通疾病门诊医疗费用。

 

  起付标准以下的医疗费用由参保人个人负担。参保人住院医疗费、特殊疾病门诊医疗费按三个目录规定扣除自负部分后,在起付标准以上、支付限额以下的医疗费,由统筹基金和参保人按比例分担。超过最高支付限额的医疗费用属于大额医疗保险支付范围。

 

  不论因普通疾病还是特殊疾病住院,统筹基金的支付比例均相同,但是,一年内因恶性肿瘤多次住院,患者只需支付一次起付标准。

 

  医保不支付非医保定点医院、非医保零售药店的医药费;不支付国外和港、澳、台地区的医疗费;不支付工伤、生育、职业病的医疗费;不支付打架、斗殴、自杀、自残、酗酒、吸毒、戒毒、性病的医疗费;不支付交通事故、医疗事故等责任事故发生的医疗费。

 

住院统筹基金支付比例:

  参保人员住院医疗费在起付标准以上至支付限额一下的部分,由统筹基金按在职职工在三级定点医疗机构住院支付85%,在二级定点医疗机构住院支付87%,在一级定点医疗机构住院支付90%;退休人员在各级定点医疗机构住院任按95%的比例支付,其余费用自负;

 

特殊疾病门诊统筹基金支付比例:

  恶性肿瘤的放、化镇痛治疗;肾功能衰竭的透析治疗;器官移植后的抗排异治疗,按90%支付;

  其他特殊疾病、门(急)诊重症3日内的抢救治疗、80岁以上老人180天内的治疗型家庭病床均按80%支付;

  特殊疾病门诊重度前列腺增生一年内最高可支付1000元。